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Hypochondrie bewältigen

Hypochondrische Störung 


Der bekannteste Hypochonder der Weltliteratur steht im Mittelpunkt des Lustspiels „Der eingebildete Kranke“ von Molière. Obwohl das Stück bereits 1673 in Paris uraufgeführt wurde, hat es nichts von seiner Aktualität verloren. 

Der „eingebildete Kranke“ Argan ist ständig mit seinen vermeintlichen Krankheiten beschäftigt und möchte seine Tochter Angelique unbedingt mit Thomas, dem Sohn seines Arztes Dr. Diafoirus, verheiraten, um immer ärztliche Hilfe in der Nähe zu haben. 

Angelique liebt jedoch Cléanthe und nicht diesen Studenten, der gerade seine erste medizinische Prüfung bestanden hat und ständig eine verschrobene akademische Redeweise an den Tag legt. 

Angelique hat die größte Feindin in ihrer Stiefmutter Belinde, Argans zweiter Frau, weil diese mit unaufrichtigem Getue und faustdicken Schmeicheleien Argans Liebe erhalten will, um von ihm zur Alleinerbin eingesetzt zu werden. 

Beralde, Argans Bruder, möchte diesen von seinem Krankheitswahn befreien und dem jungen Paar zum gemeinsamen Glück verhelfen. Toinette, Argans spitzbübisches Dienstmädchen, die offen auf der Seite von Angelique steht, hat jedoch mit ihrem Schabernack mehr Erfolg. Sie überredet Argan sich tot zu stellen, um den wahren Charakter seiner heimtückischen Frau zu erkennen. 

Belinde verhält sich nach Argans vermeintlichem Tod tatsächlich recht habgierig und brutal, während Angelique ehrlichen Schmerz und echten Kummer um den Verlust des Vaters zeigt. Dies öffnet Argan die Augen, sodass er sich mit Angelique versöhnt und ihr die Heirat mit dem Geliebten erlaubt – jedoch nur unter einer Bedingung: Cléanthe muss Medizin studieren und Arzt werden. 

Beralde meint jedoch, dass sich sein Bruder am besten helfen könnte, wenn er selbst zum Arzt würde, weshalb schnell Argons Doktorpromotion arrangiert wird. Diese Problemlösung bedeutet dann auch das Ende des Theaterstückes.

Was hat sich in den letzten 330 Jahren geändert, seit Molières letztes Werk uraufgeführt wurde? Die Medizin hat sich erst danach richtig entwickelt und die Gesundheit der Menschen verbessert oder erhalten – dennoch sind die Menschen mit einer Hypochondrie nicht weniger geworden. 

Der Grund liegt wohl in einer sehr menschlichen Angst, die durch das Leben des Schriftstellers gerechtfertigt erscheint: Molière brach während der vierten Aufführung des Stückes – noch im Kostüm Argans – zusammen und starb wenige Stunden danach.

Molières glänzende Charakterstudie zeigt Menschen mit einer hypochondrischen Störung zwei Alternativen bei Krankheitsängsten auf. 

Die eine Möglichkeit besteht darin, sich in sehr egozentrischer Weise ständig um seinen Körper zu kümmern und vor lauter Beschäftigung mit Gesundheit und Krankheit so von der Umwelt abgewandt zu leben, dass man bei anderen nicht einmal mehr zwischen Liebe und Falschheit unterscheiden kann, während die anderen Menschen ihre Chance nutzen, im Leben Macht und Einfluss zu gewinnen. 

Das Leben erschöpft sich dabei gleichzeitig in einem ständigen Hadern über die Unwirksamkeit der Medizin und die Habgier der Ärzte. Die andere Möglichkeit besteht darin, an die Heilkraft der Natur zu glauben und zum Behandler seiner selbst zu werden. Sicherheitshalber muss man alle Doktorbücher lesen, um zu einem „halben“ Arzt zu werden. 

Der zweite Weg folgt zwar dem nützlichen Motto gesund zu leben, selbst der Arzt zu sein und weniger zu den Ärzten zu laufen, endet aber in der Enttäuschung an der Medizin und der ärztlichen Kunst. 

Wer mit der philosophischen Erkenntnis, dass das „Leben ein Sein zum Tod“ ist, anders umgehen kann, hat für sich eine dritte Möglichkeit gefunden, das Leben zu genießen, obwohl es ständig lebensgefährlich ist.

 

Eine 36-jährige Frau, verheiratet, Mutter dreier Töchter im Alter von 12, 9 und 7 Jahren, wird von ihrem Hausarzt in meine Praxis geschickt, und zwar zur Behandlung ihrer Angst vor Brustkrebs, die trotz mehrerer Mammographien nicht zu bewältigen sei, weil sie beim Abtasten immer wieder einen Knoten in der Brust zu spüren glaube. Ihre beste Freundin, 37 Jahre alt, ebenfalls Mutter von drei Kindern, hat nach ärztlicher Aussage höchstens noch zwei Jahre zu leben. Diagnose: Brustkrebs mit zahlreichen Metastasen überall im Körper, und dies obwohl sie früher angeblich regelmäßig zur Gesundenuntersuchung gegangen sei. Meine Patientin ist die beste Therapeutin für ihre Freundin, verkraftet jedoch ihr intensives Engagement nicht mehr, seit sie selbst in der Angst lebt, an Brustkrebs zu erkranken. Sie bedrängt ihren überraschten Mann, sobald als möglich zu heiraten, wenn sie sterben werde, denn die Kinder brauchen eine Mutter. Als 15-jähriges Mädchen habe sie schwer darunter gelitten, ihre Mutter durch Brustkrebs zu verlieren. Schon als 11-jähriges Mädchen habe sie ihre geliebte Tante ebenfalls an den Folgen von Brustkrebs verloren. Sie wisse, was ihr und der ganzen Familie bevorstehe.

 

Eine hypochondrische Störung (F45.2) ist nach den klinisch-diagnostischen Leitlinien des ICD-10 durch folgende Merkmale charakterisiert, wobei die zwei erstgenannten als zentrale diagnostische Merkmale anzusehen sind: 

  • Beharrliche Beschäftigung mit der Möglichkeit, an einer oder mehreren schweren und fortschreitenden körperlichen Krankheiten zu leiden, manifestiert durch anhaltende körperliche Beschwerden oder ständige Beschäftigung mit der eigenen körperlichen Erscheinung (Dysmorphophobie).


  • Anhaltende Weigerung, den Rat und die Versicherung mehrerer Ärzte zu akzeptieren, dass den Symptomen keine körperliche Krankheit zugrunde liegt.


  • Normale oder allgemeine Empfindungen werden oft als abnorm und belastend interpretiert.


  • Die Aufmerksamkeit ist meist auf nur ein oder zwei Organe oder Organsysteme fokussiert (in den Forschungskriterien wird das Kriterium, dass wenigstens eine ernsthafte benennbare körperliche Krankheit als Ursache für vorhandene Symptome gefürchtet wird, zur Forderung, dass höchstens zwei schwere Krankheiten gefürchtet werden dürfen).


  • Die befürchtete körperliche Krankheit oder Entstellung (im Falle einer Dysmorphophobie) kann benannt werden.


  • Der Grad der Überzeugung, von einer Krankheit oder Entstellung befallen zu sein, kann ebenso schwanken wie die vorwiegende Betonung einer Erkrankung gegenüber einer anderen.

 

Eine hypochondrische Störung ist nach den Forschungskriterien des ICD-10 durch folgende Merkmale definiert:

 

A.   Es liegt entweder (1) oder (2) vor.

(1)  Es besteht eine mindestens sechs Monate anhaltende Überzeugung, an höchstens zwei schweren körperlichen Krankheiten zu leiden (wovon mindestens eine speziell genannt werden muss).

(2)  Es besteht eine anhaltende Beschäftigung mit einer vermeintlichen Entstellung oder Missbildung (dysmorphophobe Störung).

 

B.  Die ständigen Sorgen um die Überzeugungen und Symptome führen zu andauerndem Leiden, Beeinträchtigung des Alltagslebens und wiederholter medizinischer Abklärung und Behandlung (oder entsprechender Hilfe von Laienhelfern).

 

C.  Die Betroffenen bezweifeln hartnäckig die medizinische Feststellung, dass keine ausreichenden organischen Ursachen für die körperlichen Symptome bzw. vermeintlichen Entstellungen vorliegen. Die ärztlichen Feststellungen wirken höchstens für einige Wochen oder unmittelbar nach einer medizinischen Untersuchung beruhigend.

 

D.  Die Störung tritt nicht ausschließlich während einer schizophrenen oder verwandten Störung oder einer affektiven Störung auf.

               

Im Mittelpunkt der hypochondrischen Störung stehen übermäßige Krankheitsängste und Krankheitsüberzeugungen. 

Die Störung kann nach dem ICD-10 als Zweitdiagnose neben einer anderen somatoformen Störung diagnostiziert werden, d.h. zusätzlich zu einer Somatisierungsstörung, somatoformen autonomen Funktionsstörung, anhaltenden somatoformen Schmerzstörung oder Konversionsstörung.

 

Die hypochondrische Störung hat unter den somatoformen Störungen eine gewisse Sonderstellung inne. Das zentrale Diagnosekriterium ist nicht das bloße Vorhandensein von körperlichen Beschwerden, sondern die länger dauernde und ausgeprägte Überzeugung und Besorgnis, eine schwere körperliche Krankheit zu bekommen oder bereits zu haben.

 

Durch das Charakteristikum „Angst vor Krankheiten“ ist eine große Nähe zu den Angststörungen gegeben. Die hypochondrische Störung kann als Bindeglied zwischen den Angststörungen und den somatoformen Störungen angesehen werden.

 

Aufgrund des Umstands, dass nach dem ICD-10 jede unbegründete und trotz ärztlicher Aufklärung anhaltende körperbezogene Angst als hypochondrische Störung zu bezeichnen ist, wären zahlreiche Symptome, die als somatoforme autonome Funktionsstörung zu kodieren sind, eigentlich als hypochondrische Störung anzusehen.

 

Eine „Herzphobie“ ist im Rahmen der diagnostischen Kriterien des ICD-10 als Widerspruch in sich zu betrachten, denn eine Phobie bezieht sich definitionsgemäß auf externe Reize und nicht auf Gegebenheiten des eigenen Körpers.

 

Bezieht sich die Furcht vor Krankheit primär auf eine Infektions- oder Vergiftungsgefahr, auf ärztliche Handlungen (Injektionen, Operationen usw.) oder auf medizinische Institutionen (Zahnarztpraxen, Krankenhäuser usw.), dann ist nach dem ICD-10 eine spezifische Phobie zu kodieren.

 

Die unbegründete und mindestens sechs Monate anhaltende Angst vor Krankheiten ist das zentrale Merkmal der hypochondrischen Störung. 

Es besteht die nur kurz aufgrund von Untersuchungen unterbrechbare Überzeugung, eine ernsthafte Erkrankung zu haben, was auf einer Fehlinterpretation von körperlichen Symptomen oder Funktionen beruht und trotz angemessener medizinischer Abklärung und Rückversicherung durch den Arzt bestehen bleibt.

 

Die hypochondrischen Ängste können bezogen sein auf Körperfunktionen (z.B. Herzschlag, Schwitzen, Darmbewegungen), körperliche Bagatellbeschwerden (z.B. eine kleine Wunde, ein gelegentlicher Husten, ein Bienenstich) oder vage und mehrdeutige körperliche Empfindungen (z.B. „schmerzende Venen“, „Nervenschmerzen“).

 

Im Mittelpunkt der Sorgen können verschiedene Organe zu verschiedenen Zeiten oder gleichzeitig stehen oder auch nur ein bestimmtes Organ oder eine bestimmte Krankheit.


Hypochondrische Ängste werden oft verstärkt durch das Lesen oder Hören von Krankheiten, durch Krankheiten in der Verwandtschaft oder Bekanntschaft oder durch Beobachtungen der Empfindungen und Vorgänge im eigenen Körper.

 

Krankheitsängste werden oft zu einem zentralen Merkmal des Selbstbildes, zu einem ständigen Gesprächsthema mit anderen Menschen und zu einer Reaktionsform auf Lebensbelastungen.

 

Hypochondrische Befürchtungen können ein häufiges Streitthema in familiärem und partnerschaftlichem Kontext sein und die sozialen Beziehungen beeinträchtigen, weil die Betroffenen ständig mit ihren eigenen Ängsten und Zuständen beschäftigt sind und oft eine besondere Rücksichtnahme auf ihren Zustand sowie eine allgemein überhöhte Zuwendung erwarten.

 

Die hypochondrischen Ängste können die Gedankenwelt derart einengen, dass die berufliche oder schulische Leistungsfähigkeit beeinträchtigt ist und Fehlzeiten im Beruf oder in der Schule auftreten.

 

Menschen mit einer Hypochondrie beschreiben dem Arzt ihre Symptome gewöhnlich sehr ausführlich und detailliert. 

Sie suchen oft verschiedene Ärzte auf („Doctor Shopping“) und wechseln häufig den Arzt, wenn sie das Gefühl haben, nicht die richtige Untersuchung und Behandlung zu erhalten. 

Anfängliches überschwängliches Lob für einen bestimmten Arzt oder Psychotherapeuten („Sie sind mir als Spezialist für mein Problem empfohlen worden“) kann rasch in Enttäuschung enden („Ich sehe, Sie können mir auch nicht wirklich helfen“).

 

Überweisungen zu Psychiatern oder Psychotherapeuten stehen die Betroffenen oft sehr kritisch gegenüber, weil sie sich dadurch hinsichtlich ihrer körperbezogenen Ängste nicht ernst genommen fühlen. 

Die Arzt-Patient-Beziehung ist oft durch Frustration und Ärger auf beiden Seiten gekennzeichnet und großen Belastungen ausgesetzt.

 

Nach den ICD-10-Kriterien würden laut einer weltweiten WHO-Studie nur 0,8% der Hausarztpatienten eine Hypochondrie aufweisen (BRD: 5,4%). 

Das Kriterium, dass die Betroffenen den ärztlichen Ausschluss einer organischen Ursache nicht akzeptieren können, trifft in der Praxis oft nicht zu. Dies dürfte den geringen Prozentwert erklären.

 

Hypochondrische Patienten äußern bei einer ärztlichen Untersuchung oft nur die aus ihrer Sicht abklärungsbedürftigen Körperbeschwerden spontan, während die dazugehörigen Überzeugungen und Befürchtungen (z.B. bezüglich AIDS, Tumor, Gehirnschlag), die ständige Beschäftigung damit, die anhaltende Selbstbeobachtung und die Todesangst erst durch nähere Befragung zum Ausdruck gebracht werden.

 

Eine Hypochondrie ist differenzialdiagnostisch nach folgenden Seiten hin abzugrenzen

  • von vorübergehenden hypochondrischen Befürchtungen durch das Zeitkriterium (Dauer über 6 Monate);


  • von leichteren hypochondrischen Befürchtungen durch die Auswirkungen (andauerndes Leiden, Störung des Alltagslebens, Nachsuchen um medizinische Behandlung oder Untersuchung);


  • von somatoformen Störungen durch die Konkretheit der befürchteten Erkrankung (z.B. Krebs, AIDS), durch das Überwiegen des Leidens an den Krankheitsängsten und Krankheitsüberzeugungen (andere Somatisierungspatienten leiden an ihren Beschwerden) und durch das Nachsuchen um Erklärung statt um Behandlung;


  • von einem hypochondrischen Wahn durch die Fähigkeit des Patienten, sich nach einer Beruhigung oder einer weiteren Untersuchung wenigstens kurzfristig von seiner Überzeugung distanzieren zu können.

 

Nach den Aspekten von primärer und sekundärer Symptomatik kann man zwei Arten von Hypochondrie unterscheiden:


Primäre Hypochondrie

Die krankheitsbezogenen Ängste stehen in keinem Zusammenhang mit erlebten oder realistischerweise zu fürchtenden Krankheiten und können nicht auf eine andere, ihr übergeordnete Krankheit zurückgeführt werden. Die primäre Hypochondrie gilt im Vergleich zur sekundären Hypochondrie als die schwerere Störung und wird von manchen Fachleuten als Persönlichkeitsstörung betrachtet.


Sekundäre Hypochondrie

Die Krankheitsängste haben sich nach einer anderen psychischen Störung (z.B. Panikstörung, Depression) oder einer körperlichen Erkrankung entwickelt, entweder der eigenen Person (oft bereits in der Kindheit, was nicht selten zu anhaltenden ängstlich-besorgten Reaktionen der Mutter geführt hat) oder – was noch häufiger der Fall ist – nach hautnahen Erfahrungen von Krankheit, Leid, Behinderung und Tod von Familienangehörigen, Verwandten oder guten Bekannten. 

Dies kann durch Modelllernen aufgrund guter emotionaler Beziehungen erklärt werden. Der mehrfach bestätigte Umstand „Das Leben ist immer lebensgefährlich“, wie es Erich Kästner so treffend formuliert hat, hat die Ausprägung einer sekundären Hypochondrie begünstigt. 

Es besteht oft eine Komorbidität von sekundärer Hypochondrie und Depression. Nach Ausschluss einer sekundären Hypochondrie ergibt sich eine viel geringere Zahl an hypochondrischen Menschen.

 

Nach den Aspekten von Angst und Überzeugung kann man die hypochondrischen Störungen in zwei Arten unterscheiden, je nachdem welcher Aspekt im Vordergrund steht:

 

1.  Krankheitsangst (engl. illness phobia, nosophobia)

Die zielgerichtete Angst, krank zu werden, hat Ähnlichkeiten mit einer phobischen Symptomatik. Die phobischen Erwartungsängste führen zu einem phobischen Vermeidungsverhalten. Arztkontakte und Auseinandersetzung mit der Thematik von Gesundheit und Krankheit werden gemieden. Typisch sind Aussagen wie „Ich darf nichts über Krankheiten lesen, sonst steigere ich mich gleich hinein.“

 

2. Krankheitsüberzeugung (engl. disease/illness conviction)

Die Überzeugung, bereits krank zu sein, hat Ähnlichkeiten mit einer Zwangsstörung. Aufgrund der Befürchtung bereits erkrankt zu sein, erfolgen häufige Arztkontakte mit Arztwechsel („Doctor Shopping“) in der Hoffnung, endlich auf den richtigen Arzt zu stoßen, der die bislang unerkannte Krankheit entdeckt, während alle anderen Ärzte, die dazu nicht in der Lage sind, als unfähig abqualifiziert werden. 

Die Auseinandersetzung mit der Krankheitsthematik wird gesucht – ähnlich wie Zwangskranke vom zwangauslösenden Reiz geradezu magisch angezogen sind. Körpersymptome und Körperfunktionen werden ständig zu kontrollieren versucht („Checking Behavior“). Alle verfügbaren Informationen in den Medien sowie in Büchern werden im Sinne von Beruhigungsversuchen interessiert aufgenommen. 

Nicht selten geben die Betroffenen an, die Gedanken an eine körperliche Erkrankung würden sich in einer Weise aufdrängen, wie dies bei einer Zwangsstörung der Fall ist. Analog zu einem Waschzwang, der vermehrt auftritt, wenn das Risiko einer Ansteckung nicht durch vorherige Vermeidung von Sozialkontakten verringert werden konnte, ist das Bedürfnis nach ärztlichen Kontrolluntersuchungen stärker, wenn bestimmten Gefahrenreizen nicht völlig ausgewichen werden kann (z.B. mehrfache AIDS-Kontrollen nach sexuellen Kontakten mit einer anderen Person als dem fixen Partner).

 

Die Krankheitsbefürchtungen und Krankheitsüberzeugungen wirken verhaltenssteuernd. Sie bewirken beim Betroffenen entweder ein Vermeidungsverhalten (phobischer Subtyp) oder ein „Doctor Shopping“ und eine ständige Kontrolle von Körperfunktionen („Checking Behavior“ im Sinne einer Zwangsstörung).

 

Die Hypochondrie als „Checking Behavior“ in Bezug auf den eigenen Körper wird oft zum „Spektrum der Zwangsstörungen“ gezählt. Die ängstlichen Kontrollen der Funktionen und der Organe des eigenen Körpers können analog zu einer Zwangsstörung als Kontrollrituale angesehen werden. 

Der Betroffene verspürt jedoch gewöhnlich trotz umfangreicher Kontrollen weiterhin Unsicherheit, Unruhe und Angst, sodass er zur Versicherung den Arzt aufsuchen muss. Bereits ein Telefonat kann beruhigend wirken.

 

Ärzte und Krankenpflegepersonal übernehmen oft – gut gemeint – dieselben langfristig schädlichen Beruhigungsversuche des Patienten, wie dies auch dessen Angehörige kurzfristig erfolgreich und langfristig vergeblich versucht haben.

 

Je nachdem, ob die Krankheitsangst oder die Krankheitsüberzeugung im Vordergrund steht, sind unterschiedliche psychotherapeutische Strategien indiziert.

 

Die Diagnose einer hypochondrischen Störung gilt nach wie vor als abwertend und stigmatisierend. Die Bezeichnungen „Krankheitsängste“ oder „Gesundheitsängste“ sind aufgrund ihrer Verknüpfung mit den Angststörungen viel akzeptablere Begriffe.


Das Konzept der Hypochondrie als zwanghafte körperbezogene Kontrollversuche zur Bewältigung von Krankheitsängsten deckt sich mit dem Erleben der Betroffenen und macht die Diagnose in dieser Hinsicht akzeptabler.

 

Die Erklärung der hypochondrischen Störung nach dem Modell einer Zwangsstörung wirkt für viele Betroffene plausibel und vermittelt ihnen oft erstmalig ein einsichtiges Modell für die typischen Verhaltensweisen („Checking Behavior“ oder ständige Rückversicherungsfragen wie z.B. „Sehen Sie wirklich nichts Krankhaftes?“, „Wie sicher kann ich mich darauf verlassen?“, „Wie lange nach dieser Untersuchung brauche ich mir keine Sorgen um eine Krebserkrankung zu machen?“, „Sollten wir nicht doch noch eine Kontrolluntersuchung in einem anderen Krankenhaus machen lassen?“). Auf dem Hintergrund eines akzeptablen Krankheitsverständnisses lässt sich eine effiziente Verhaltenstherapie aufbauen.

 

10-20% der Menschen entwickeln in bestimmten Lebensphasen passagere hypochondrische Ängste ohne Krankheitswertigkeit. 5,4% der Hausarztpatienten weisen laut einer WHO-Studie in der BRD eine Hypochondrie auf. Eine Studie in Florenz fand bei 4,5% der Hausarztpatienten eine hypochondrische Störung.

 

Ein Team um den amerikanischen Experten Barsky, der sich um die Erforschung der Hypochondrie große Verdienste erworben hat, fand bei Erwachsenen mit einer Hypochondrie im Vergleich zu anderen Hausarztpatienten mehr Kindheitstraumata (vor allem körperliche und sexuelle Gewalt).

 

Bei einer prospektiven Studie (Verlaufsstudie über den Zeitraum von 4-5 Jahren) fand Barsky zusammen mit anderen Autoren eine beträchtliche Abnahme der Hypochondrie und eine Verbesserung der Funktionsfähigkeit bei einem Drittel der Betroffenen, während zwei Drittel noch immer die Kriterien einer Hypochondrie erfüllten.

 

Wegen des chronischen Verlaufs der hypochondrischen Störung wird von manchen Autoren eine Persönlichkeitsstörung angenommen, d.h. eine Achse-II-Störung anstelle einer Achse-I-Störung.

 

Eine hypochondrische Störung tritt bei Frauen in etwa gleicher Häufigkeitsverteilung wie bei Männern auf.

 

Eine Hypochondrie geht oft mit anderen psychischen Störungen einher, vor allem mit Angststörungen und Depressionen. Von den hypochondrischen Patienten hatten bis zu 85% eine Angststörung und rund 50% eine Depression. In einer Wiener Studie von Bach wiesen 90% der Patienten mit einer hypochondrischen Störung die Merkmale einer Zwangsstörung auf.

 

In einer Studie an Stichproben in der psychosomatischen Klinik Roseneck am Chiemsee wurde festgestellt, dass die Diagnose einer Hypochondrie trotz vielfacher Komorbidität mit anderen psychischen Störungen als eigenständige Störungsgruppe weiterhin berechtigt erscheint. 28 von 31 hypochondrischen Patienten weisen zwar gleichzeitig auch eine multiple somatoforme Störung auf, jedoch nur 28 von 86 Patienten mit einer multiplen somatoformen Störung hatten gleichzeitig eine hypochondrische Störung.

 

Nach dem neuen internationalen Diagnoseschema ICD-11 aus dem Jahr 2019 gilt die Hypochondrie zukünftig als eine Variante der Zwangsstörungen, da die Gruppe der Somatoformen Störungen abgeschafft wurde.